AK Academy Genderdiversiteit (2)

Stemaanpassing

Voor stemaanpassing bij personen met genderdiversiteit staan twee opties ter beschikking: logopedie en heelkunde.

Het tijdstip binnen het transitieproces waarop er aan de stem gewerkt wordt, verschilt van persoon tot persoon. “Bij sommige zorgvragers is dat net voor de sociale transitie (coming-out), bij andere is dat als de sociale transitie al aan de gang is”, zegt prof. Evelien D’haeseleer (logopedist, genderteam UZ Gent).

Stemaanpassing heeft in de loop van de jongste decennia meer aandacht gekregen. “Oorspronkelijk werd stemaanpassing beschouwd als de finishing touch van het transitieproces”, weet prof. Peter Tomassen (stemchirurg, genderteam UZ Gent). “Het was de laatste interventie die men inplande. Intussen is het vaak de eerste stap geworden die plaatsvindt na het psychologische assessment en de hormonale behandeling."

” Het is overigens mogelijk dat een (non-binaire) persoon geen hormoonbehandeling wenst, maar toch aan de stem wil werken. Gezien het grote aantal configuraties dat zich ontplooit binnen het spectrum van genderdiversiteit, is ook de stemaanpassing – net zoals de endocriene behandeling en de genitale heelkunde – maatwerk.

Vermannelijking

Bij gebruik van testosteron treedt hoofdzakelijk hypertrofie op van de musculus vocalis, die in de stembanden vervat zit. Daardoor worden de stembanden zwaarder en daalt de stem. De stemdaling treedt op na drie tot vier maanden, met enige individuele variatie. Als de stem na een jaar testosteronbehandeling niet of onvoldoende gedaald is (wat gebeurt in 20% van de gevallen), wordt de persoon doorverwezen voor stembehandeling, als die dat wenst (*). “Men kan personen door logopedie leren praten met een lager strottenhoofd of hen trainen om preferentieel het lagere register van de stem te gebruiken”, legt prof. D’haeseleer uit. “De stem zakt daardoor met ongeveer 20 Hz. De tessituur blijft behouden, maar wordt preferentieel in haar lage segment gebruikt.”

Onvoldoende daling van de stem bij hormoonbehandeling is niet de enige indicatie voor logopedie. “Vroeger dacht men dat mannelijke hormonen bij trans mannen de stem voldoende verlagen en dat geen verdere stappen nodig zijn”, aldus prof. D’haeseleer. “Intussen leert onderzoek ons dat de helft van de trans mannen na hormoonbehandeling toch wel wat klachten hebben over hun stem. Dat kan gaan om heesheid, instabiliteit van de stem of moeilijkheden bij het gebruik van de stem, zoals niet luid genoeg kunnen praten (gebrekkige stemprojectie). Niet iedereen raadpleegt daarvoor een logopedist. Het is belangrijk dat trans mannen weten dat we met logopedie een doeltreffende oplossing voor deze klachten kunnen bieden.”

Bovendien doet viriliserende hormoonhandeling alleen de spreektoonhoogte en het frequentiebereik van de stem dalen. De perceptie van de stem als mannelijk of vrouwelijk wordt echter nog door andere parameters bepaald. Evelien D’haeseleer: “Naast de stemhoogte is ook de resonantie belangrijk, of versterking van het stemgeluid via de klankkast gevormd door natuurlijke holten in het lichaam, hoofdzakelijk de keel en de mond. De resonantie is bepalend voor de stemkleur. De klankkast kan beïnvloed worden door bewegingen van de tong en de kaak. Daarom is de toegepaste techniek articulatie- en resonantietraining. Het ronden van de lippen bijvoorbeeld, geeft de stem een doffere, zwaardere klankkleur. Een andere parameter die het vocale gender bepaalt, is de intonatie: bij een vrouwelijke intonatie gaat de toonhoogte veel meer op en neer dan bij een mannelijke intonatie. Het is de combinatie van toonhoogte, articulatie, resonantie en intonatie die ervoor zorgt dat een stem mannelijk of vrouwelijk klinkt. De toonhoogte bepaalt maar voor 40% het vocale gender.”

Als de zorgvrager (om verschillende redenen, zie verder) extra interventie op zijn stem wenst, is heelkunde een optie. De gouden standaard voor het heelkundig verlagen van de stem is thyroplastie type III. Hierbij wordt aan beide zijden van het strottenhoofd een verticaal reepje kraakbeen uit het cartilago thyroïdea weggenomen, zodat de anteroposterieure lengte van het strottenhoofd afneemt: de spanning op de stembanden daalt en het frequentiebereik van de stem komt in het cismannelijke register te liggen. De interventie gebeurt via een incisie in de hals. Het litteken wordt in een huidplooi gelegd en is na verloop van tijd nog maar weinig zichtbaar. Minder invasief is een endoscopische operatie, waarbij er een injectie in de stembanden plaatsvindt, om ze zwaarder te maken.

'Thyroplastie type III geeft zeer goede resultaten'

Peter Tomassen: “Thyroplastie type III geeft zeer goede resultaten. De stem daalt gemiddeld met 50 Hz. We zien na de ingreep ook een verbeterde levenskwaliteit. Idealiter wordt de ingreep door logopedie omkaderd, omdat chirurgie net zoals testosteron alleen de stemfrequentie doet dalen. Na de ingreep kan men met logopedie op articulatie, resonantie en intonatie werken. In de meeste gevallen wordt het effect dat de zorgvrager wenst, verkregen door combinatie van chirurgie en logopedie.” Prof. Tomassen stipt nog aan dat er tegenover stemchirurgie – zowel de vermannelijkende als de vervrouwelijkende techniek – een onterechte vrees bestaat: “Vroeger werd gezegd dat ze de stem ‘kapotmaakt’. Dat klopt niet.”

Naar een vrouwelijke stem

Feminiserende hormoonbehandeling verandert de toonhoogte van de stem niet. Als een trans vrouw een hogere stem wil, is een eerste mogelijke optie logopedie. Ook hier worden de verschillende parameters getraind: stemhoogte (door preferentieel praten in het hoogste gedeelte van het stemregister), articulatie, resonantie, intonatie.

Voor vervrouwelijking van de stem staan verschillende chirurgische technieken ter beschikking. De eerste is cricothyroïd-approximatie, die een externe incisie vereist: hierbij worden het cartilago cricoidea en het cartilago thyroidea naar elkaar toe gebracht en elkaar gehecht (pexie). Daardoor wordt de werking van de musculus cricothyroideus, die de stembanden aanspant, permanent nagebootst. “Deze techniek blijft haar waarde behouden, maar moet het vaak afleggen tegen de glottoplastie, die volledig transoraal gebeurt”, meldt prof. Tomassen.

“Bij glottoplastie worden de stembanden in hun anterieure gedeelte aan elkaar gehecht. Het vrije, trillende gedeelte van de stembanden wordt daardoor korter en gaat aan een hogere frequentie trillen, zodat de stem hoger klinkt. Bij deze interventie ontstaat geen litteken, wat voor heel wat mensen een belangrijke factor is. Daarnaast is het effect op de stemhoogte beter dan met cricothyroïd-approximatie. Met glottoplastie gaat de stem met 40 tot 70 Hz stijgen. Voor veel personen betekent dat, in combinatie met pre- of postoperatieve logopedie, een bevredigend resultaat.” Er bestaan nog een paar andere chirurgische technieken voor vervrouwelijking van de stem, zoals laser reduction glottoplasty, maar die worden minder vaak uitgevoerd.

Peter Tomassen: “Omdat we met glottoplastie ingrijpen op de stembanden, heeft de techniek wel wat ongunstige effecten. Die omvatten vooral een lichte heesheid en een verlies aan intensiteitsbereik van de stem, waarbij het maximale spreekvolume significant daalt – dat is vooral relevant in een lawaaierige omgeving. Voor de meeste mensen stellen die effecten geen probleem, maar ze kunnen hinderlijk zijn voor professionele sprekers. Ze kunnen een criterium zijn voor de keuze van de heelkundige techniek. Een laatste kanttekening is dat glottoplastie de tessituur verkleint. Maar globaal mogen we stellen dat de voordelen van glottoplastie voor de meeste personen opwegen tegen de nadelen. Meestal hebben personen na glottoplastie een goede levenskwaliteit, al zijn de resultaten iets minder voorspelbaar dan bij de thyroplastie type III die bij trans mannen wordt toegepast. Soms kan na glottoplastie een revisieoperatie nodig blijken om de stem te verbeteren.”

Het samenspel van logopedie en heelkunde

“Ongeveer één op de vijf zorgvragers stroomt voor stemaanpassing van een zuiver logopedische behandeling door naar chirurgie”, becijfert Peter Tomassen. “Een voor de hand liggende reden voor doorstroom naar heelkunde is dat ze hun stem nóg hoger, respectievelijk lager willen laten klinken. Mensen zijn doorgaans wel tevreden over de resultaten van de logopedie, maar sommige vinden het belastend om continu op het stemgebruik te moeten letten – hoewel er bij een aantal personen een automatisme ontstaat. De behoefte om de stem voortdurend onder controle te houden leidt soms de aandacht af van de inhoud van het gesprek. In sommige omstandigheden, zoals bij vermoeidheid, lukt de controle bij een aantal personen niet. Voorafgaand aan logopedie of heelkunde worden de voor- en nadelen van de interventie altijd zorgvuldig met de zorgvrager besproken.”

“Ook na de interventie worden de resultaten nauwgezet met de betrokkene doorgenomen”, zegt Evelien D’haeseleer tot slot. “De vraag rijst hoe de patiënten zelf hun stem ervaren en hoe anderen ze ervaren. Vooral door de telefoon vindt er wel eens misgendering van een stem plaats. Voor sommige van onze behandelde personen is dat geen probleem, andere lopen ertegen aan. Sommige trans personen vermijden spreeksituaties uit angst voor misgendering. Als logopedisten leren wij mensen omgaan met spreekangst. Naast stemaanpassing is emotionele counseling een deel van onze opdracht als logopedist. Dat is een vrij recent concept binnen de stemtraining.”

(*) Zangers of andere professionele stemgebruikers krijgen de aanbeveling om zich vanaf het begin van de hormoonbehandeling te laten begeleiden door een logopedist, zodat de veranderingen gemonitord worden en de persoon advies kan krijgen bij bijvoorbeeld een optreden.

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met:
- De veranderde plaats van stemaanpassing binnen het transitieproces.
- Het effect van behandeling met testosteron of vrouwelijke hormonen op de stem.
- De rol van logopedie bij stemaanpassing en de parameters waarop wordt ingegrepen.
- De rol van chirurgie bij stemaanpassing en chirurgische technieken voor stemaanpassing.
- Emotionele counseling bij personen die hun stem aanpassen.