Hoe sluipt parkinson naar binnen?

NEUROLOGIE De ziekte van Parkinson gaat gepaard met uiteenlopende klinische beelden. Een deel van de verklaring voor deze heterogene presentatie ligt potentieel bij de regio van het zenuwstelsel waar de letsels het eerst optreden. Dat is het onderwerp van een hevige discussie, maar een vergelijk blijkt mogelijk.

De klassieke - en uiteindelijk onbetwiste - verklaring voor de symptomen waarmee de ziekte van Parkinson gepaard gaat, verwijst naar een degeneratie van de nigrostriatale baan. Maar in 2003 ontstond de hypothese dat de eerste letsels optreden in de bulbus olfactorius en de dorsale kern van de nervus vagus, veeleer dan in de substantia nigra. Daardoor rees het vermoeden dat de letsels hun oorsprong vinden in de synapsen van het perifere zenuwstelsel. Ze zouden langs het neusepitheel of de nervus vagus de hersenen bereiken. Het idee is des te aantrekkelijker omdat de alfa-synucleïneaggregaten (Lewy bodies) die typisch zijn voor parkinson, er gezonde proteïnen toe aanzetten op hun beurt een pathogene vorm aan te nemen, zoals prions dat doen. De theorie kent tegenstanders, die het toch bij een origine in het centraal zenuwstelsel houden. Maar een recent artikel van Borghammer et al. in Journal of Parkinson's Disease treedt verzoenend op: misschien laat het ene of het andere mechanisme zich gelden, naargelang de patiënt.

Mogelijk lijden RBD-patiënten aan een vorm van parkinson die begint in het perifeer zenuwstel sel en zich achteraf uitbreidt naar de hersenen

Woelige dromen

Onderzoekers zijn zich gaan interesseren voor een aandoening die nauw gerelateerd is aan de ziekte van Parkinson: de REM sleep behavior disorder (RBD). Bij deze aandoening zet de patiënt tijdens de REM-slaap zijn dromen in scène, met het slaken van stemgeluiden en met soms spectaculaire bewegingen van armen en benen. De stoornis is te wijten aan een deficiënt uitschakelen van de spiertonus tijdens de REM-slaap, maar het precieze mechanisme blijft onduidelijk. Hoe dan ook, na een termijn van ongeveer 15 jaar ontwikkelen bijna alle RBD-patiënten een ziekte met Lewy bodies: parkinson, dementie met Lewy bodies of zeldzamer multisysteemdegeneratie. Andersom hebben niet alle parkinsonpatiënten RBD. Zolang een RBD-patiënt geen neurodegeneratieve ziekte met Lewy bodies ontwikkelt, spreekt men van idiopathische RBD.

De auteurs in Journal of Parkinson's Disease zien in het al dan niet aanwezig zijn van RBD een potentieel criterium voor subtypering. Ze vonden in de literatuur verschillende studies over de aantasting van het perifere zenuwstelsel bij idiopathische RBD, goed voor een totaal van zeventig patiënten. Met scintigrafie toonden deze publicaties een duidelijke afname van de sympathische tonus in de hartspier bij 94% van de populatie. Andersom vinden studies bij meer dan 50% van de RBD-patiënten een normale dopaminerge activiteit in het nigrostriatale circuit, aan de hand van gespecialiseerde beeldvorming. Omdat men RBD praktisch mag beschouwen als een voorstadium van parkinson, concluderen Borghammer et al. dat RBD-patiënten lijden aan een vorm van parkinson die begint in het perifeer zenuwstelsel en zich achteraf uitbreidt naar de hersenen.

Anderzijds vinden studies bij patiënten met parkinson in een vroeg stadium, maar zonder RBD, een intacte sympathische innervatie in zowat de helft van de gevallen. In latere stadia hebben alle patiënten een sympathisch deficit. Volgens de hypothese die wordt verdedigd in Journal of Parkinson's Disease is dit een parkinson-fenotype dat eerst de hersenen en pas daarna het perifere zenuwstelsel aantast.

Hoopvol

Ook histologisch vindt men argumenten die deze hypothese ondersteunen. Studies vonden ongeveer vijfmaal vaker Lewy bodies in de darmbiopsie van patiënten met RBD-positieve parkinson dan bij hun lotgenoten zonder RBD. Bovendien hebben dierproeven aangetoond dat Lewy bodies wel degelijk langs de nervus vagus naar de hersenen kunnen migreren.

De perifeer startende vorm van parkinson wordt in verband gebracht met omgevingsfactoren. Men denkt dat pathogenen of toxische stoffen worden ingeademd en daarna met neussecreties doorgeslikt. Dit mechanisme kan verklaren waarom men bij dit subtype de eerste letsels ziet ontstaan in de bulbus olfactorius en het intestinale innervatiegebied van de nervus vagus. Het verwijst naar het verband dat is vastgesteld tussen parkinson en geïnhaleerde toxische substanties, zoals paraquat. Samen met een genetische predispositie zouden deze omgevingsfactoren de ziekte uitlokken. Men spreekt van een 'dual hit'.

Kunnen we hier iets mee? Het besef dat een ziekte begint in perifere, vlot toegankelijke regio's van het lichaam opent vaak aantrekkelijke perspectieven. Misschien zijn er naast de 'dual hit' nog andere factoren die meespelen. Zo onderzoekt een Vlaamse studie momenteel of transplantatie met de stoelgang van gezonde donoren de evolutie van parkinson gunstig kan beïnvloeden, vanuit de veronderstelling dat het inflammatoire karakter van de darmflora een factor kan zijn die het ontstaan van de ziekte bevordert.

Slag om de arm

Borghammer et al. zijn zelf in Journal of Parkinson's Disease voorzichtig met hun hypothese. Het is mogelijk, zo redeneren ze, dat de ziekmakende stimuli overal tegelijk in het zenuwstelsel op duiken, maar dat de differentiële spreiding van de Lewy bodies te maken heeft met een verschil in gevoeligheid tussen de perifere en de centrale neuronen. De meest gevoelige neuronen zouden dus als eerste de letsels vertonen, maar ook de andere worden uiteindelijk ziek, zonder dat er sprake is van prionachtige contaminatie. In dat geval is het niet erg zinvol om ergens een blokkade te willen opwerpen.