Ak Academy Genderdiversiteit (2)

Feminiserende chirurgie

Feminiserende genderconfirmerende chirurgie kan plaatsvinden op drie niveaus: het gelaat, de thorax en de genitaliën. Verschillende configuraties zijn mogelijk, naargelang de wensen van de zorgvragende persoon.

Faciale feminisering kan heel wat aanpassingen impliceren. Voorbeelden zijn: het verlagen van de haarlijn ter hoogte van het voorhoofd met tevens correctie van het temporale kaalheidspatroon, correctie van het reliëf van het voorhoofd (vrouwen hebben een ronder voorhoofd dan mannen), het vervlakken van de wenkbrauwbogen of het versmallen van de kaaklijn.

Andere aanpassingen betreffen de weke weefsels: een facelift, een wenkbrauwlift en het remodelleren van de neus. “De vrouwelijke neus heeft andere dimensies dan de mannelijke neus”, weet prof. Marlon Buncamper (plastisch chirurg, genderteam UZ Gent). “De neus is bij vrouwen vaak wat gedefinieerder en smaller. Een wipneus wordt vaak als vrouwelijker ervaren.” Een verder aandachtspunt is de adamsappel: een deel van het kraakbeen wordt verwijderd waardoor het minder prominent wordt.

“Faciale feminisering is best een complexe aangelegenheid”, aldus prof. Buncamper. “Vandaar dat ze wordt uitgevoerd in samenwerking met de mond-, kaak- en aangezichtschirurgen. Zij staan in voor de aanpassingen aan het benige gedeelte. De plastisch chirurg is belast met de ingreep op de weke delen.”

Feminiserende hormoonbehandeling kan al een flink feminiserend effect hebben op de morfologie van het gezicht (veranderende vetverdeling, zachtere huid). Daarom wordt faciale heelkunde niet ingezet voordat de effecten van één jaar hormonale therapie zichtbaar zijn geworden.

'Faciale heelkunde wordt niet ingezet voordat de effecten van één jaar hormonale therapie zichtbaar zijn geworden'

Borstvergroting of borstaugmentatie wordt meestal niet uitgevoerd vóór de persoon minimaal één jaar lang feminiserende hormonen heeft genomen, waardoor er vaak wat borstvorming optreedt. Na 12 tot 18 maanden komt daar doorgaans geen extra weefsel meer bij. Borstvergroting komt tot stand met behulp van prothesen, eigen vetweefsel of een combinatie van beide.

Penile inversion vaginoplastiek

Wat de genitale genderconfirmerende heelkunde betreft, moet in eerste instantie gezegd worden dat sommige trans vrouwen alleen een orchidectomie wensen, omdat ze daardoor geen antitestosteronbehandeling meer nodig hebben, een behandeling die bij deze patiënten met verschillende klachten (libido, psychologisch, …) gepaard gaat.

Bij vaginoplastiek wordt er vanuit de penis een vagina gereconstrueerd. De meest gebruikelijke techniek is de penile inversion, waarbij de huid van de penis wordt gebruikt om de bekleding van de vagina te construeren.

Het eerste stadium is het verwijderen van de testikels (als dit nog niet gebeurd is). Van de eikel van de penis wordt het meest gevoelige gedeelte (de rand van de eikel) gebruikt, waarbij de voorhuid aan dit segment van de eikel verbonden blijft. Vervolgens wordt er manueel tussen het rectum en het pelviene gedeelte van de urethra een holte van ongeveer 13 tot 15 cm diep gecreëerd ventraal van de fascia rectoprostatica (fascia van Denonvilliers) en craniaal tot aan de cavitas van Douglas. Daarin zal de penishuid (neovagina) worden aangebracht. De prostaat blijft ter plaatse. Om genoeg ruimte te creëren in de bekkenbodem worden de musculus levator puborectalis, de m. puboanalis en de m. ischiocavernosus een stukje doorgenomen.

De urethra wordt verkort, samen met het omringende corpus spongiosium. Ook de corpora cavernosa worden verwijderd tot aan het pubisgedeelte. Met een gedeelte van de eikel en de voorhuid wordt een clitoris geconstrueerd. De innervatie en vascularisatie van de clitoris is afkomstig van de nervus dorsalis penis, respectievelijk de arteria dorsalis penis, die voorafgaandelijk werden losgemaakt. Met de huid van de penis wordt een vagina aangemaakt, die vervolgens naar binnen wordt gekeerd (geïnverteerd) in de daarin voorziene ruimte. Het resterende gedeelte van de voorhuid wordt gebruikt om de labia minora aan te maken. De labia maiora worden geconstrueerd met de huid van het scrotum.

Postoperatief wordt naast een sonde in de blaas, ook een stent in de vagina aangebracht. Na vijf dagen kijkt de chirurg of alle weefsels correct zijn ingegroeid. De vrouw krijgt een kit met dilatatoren van verschillende grootte mee naar huis, waarmee ze de vagina levenslang moet dilateren. Oorspronkelijk vindt dat plaats driemaal per dag, daarna tweemaal, vóór er tot een verdere afbouw wordt overgegaan. De frequentie waarmee er op langere termijn moet worden gedilateerd, hangt af van hoe efficiënt het manoeuvre verloopt.

Personen die coïtale seks hebben, moeten in principe de dilatator iets minder vaak gebruiken, omdat de coïtus zelf een dilaterend effect heeft. Marlon Buncamper: “De vrouw moet zelf aanvoelen hoe vaak het dilateren nodig is. Als ze een dag overslaat en het dilateren verloopt daarna moeilijker dan voordien, moet ze daaruit concluderen dat een dagelijks gebruik van de dilatator aan de orde is. Bij sommige personen blijft het dilateren vlot verlopen ook als ze het maar om de twee of drie dagen doen. Maar in ieder geval moet het dilateren levenslang plaatsvinden.”

Voorafgaand aan de ingreep moeten het perineum en de peniele huid inclusief basis geëpileerd worden, omdat een deel van de huid rond de penis en het scrotum naar de vagina wordt geïnverteerd. Ondanks zorgvuldige epilatie is er soms toch wat haargroei in de vagina, wat een kwalijke geur en mogelijk ook infecties kan veroorzaken. Als de beharing slechts een kleine zichtbare zone van de vagina betreft, kan men alsnog een tweede epilatie met laser uitvoeren. Zo niet, dan moet de persoon regelmatig op zicht met een ontharingscrème worden behandeld.

Weinig penishuid

Sommige personen hebben een tekort aan penishuid, bijvoorbeeld na besnijdenis of omdat de penis klein bleef door hormoongebruik vanaf de vroege puberteit. In dat geval wordt de penishuid voor het construeren van de vagina aangevuld met huid van een andere herkomst, onder vorm van een full thickness graft (FTG).

“Meestal hebben we daarvoor genoeg met de huid van het scrotum”, zegt prof. Buncamper. “Soms gebruiken we huid van de onderbuik.” Het extra stuk huid wordt gekoppeld aan het distale uiteinde van de vaginale schacht die werd gevormd met de penishuid. Marlon Bucamper: “We streven naar een vaginale diepte van 13 tot 15 cm, wat ruim volstaat voor de coïtus. Een cisvrouw heeft meestal een vaginale diepte van 9 cm. Dit kan gaan tot 12 cm bij seksuele opwinding, maar die marge hebben we niet bij een geconstrueerde vagina.”

Bij sommige personen die zeer jong hormonen kregen, is er zo weinig penishuid voorhanden, dat de beste oplossing erin bestaat de vagina te construeren met een penisinversie aangevuld met een stuk darm, dat laparoscopisch wordt afgenomen. “In ons centrum wordt er daarvoor een stuk dikke darm gebruikt, omdat we de ingreep uitvoeren in samenwerking met de gastro-intestinale chirurgen”, duidt prof. Buncamper. “In andere centra verloopt de ingreep in samenwerking met urologen, die veeleer de gewoonte hebben een segment van de dunne darm te gebruiken.”

Vaginoplastiek met huid of darm kan ook aangewezen zijn voor secundaire gevallen bij personen die al eerder een penile inversion kregen, maar hun vagina niet of onvoldoende dilateerden waardoor een stenose van de vagina is opgetreden. Die moet dan worden gecorrigeerd met extra weefsel.

Seksuele functie

Na penile inversion kan 99% van de behandelde en seksueel actieve personen een orgasme hebben. Omdat de organen van het kleine bekken een rol spelen bij het orgasme, moet een persoon na penile inversion wennen aan een nieuwe gewaarwording. Bij de cisman gaat het orgasme bijvoorbeeld gepaard met contracties van de musculus bulbospongiosus, aan de basis van de penis. Deze spier is afwezig na penile inversion.

Marlon Buncamper: “Men moet er rekening mee houden dat personen die als man geboren zijn en feminiserende hormonen krijgen, sowieso minder libido en erecties kunnen hebben. Het seksuele functioneren is dus al van voor de ingreep veranderd, waardoor de persoon toch al een stukje op de verandering is voorbereid.” Omdat vaginale lubrificatie na penile inversion afwezig is, gebruiken de meeste personen die deze ingreep hebben gehad, glijmiddelen.

“Wat de psychologische begeleiding betreft, krijgen alle personen die zich aanmelden voor genderaffirmerende heelkunde een informatiesessie over de inhoud en de effecten van de interventie”, zegt prof. Buncamper.

“Daarna volgt een gesprek met de psycholoog of de seksuoloog om na te gaan of de ingewonnen informatie overeenstemt met de verwachtingen van de zorgvrager. Hierna krijgen ze een persoonlijke afspraak op de polikliniek om nogmaals de ingreep te bespreken. Het gebeurt dat een zorgvrager één of meerdere feminiserende behandelingen heeft gekregen (genderaffirmerende hormonen, faciale feminisatie, borstvergroting), maar na deze informatie en overleg beslist de genitale chirurgie niet op te nemen, omwille van de risico’s of om seksuele beleving te behouden.”

“Ook postoperatief is er nog enige tijd binnen het genderteam psychologische begeleiding voorzien. Als de persoon bij ons het zorgtraject afgerond heeft, wordt verdere zorg indien nodig gegeven door een psycholoog of een seksuoloog uit de algemene praktijk.”

Leerdoelen
Na het lezen van dit artikel bent u vertrouwd met: 
- Aspecten van feminiserende faciale heelkunde en borstvergroting.
- De wens van sommige vrouwen om de genitale genderconfirmerende heelkunde te beperken tot orchidectomie.
- De techniek van penile inversion.
- De noodzaak om na penile inversion de neovagina levenslang te dilateren.
- Extra chirurgische maatregelen bij personen die te weinig penishuid hebben voor penile inversion.
- Het seksuele functioneren na penile inversion.
- Informatie en psychologische begeleiding van personen die zich voorbereiden op genderaffirmerende heelkunde.