Tombé de la trousse
Le patient normal
Le « patient normal » existe partout sauf là où l’on soigne. Il hante les essais cliniques, les recommandations, les modèles statistiques, mais se fait remarquablement discret dans les salles d’attente.
Dr Carl Vanwelde, médecin généraliste
Il faut dire qu’il cumule des qualités improbables : une bonne hérédité, une hygiène de vie exemplaire, aucune comorbidité, très peu de médicaments, aucune assuétude, une observance sans faille et une confiance spontanée dans la science médicale. Construction intellectuelle et outil méthodologique, il en dit peut-être plus sur la manière dont la médecine se pense elle-même que sur les patients qu’elle prétend soigner.
L’idéal méthodologique
Loin d’être une illusion malveillante, ce patient idéal a pourtant une fonction solide : il permet à la recherche de construire des modèles fiables, des comparaisons nettes, des courbes propres.
Dans les cabinets, nous soignons rarement des gens « normaux » ; nous soignons des histoires, des habitudes, des comorbidités, des biographies. Chaque patient est un écosystème, et l’écosystème n’est jamais un laboratoire. Car le vrai patient vit, et c’est là tout le problème. Il vit dans un environnement saturé de polluants, de stress, de nourritures transformées, de contraintes sociales. Il fume un peu quand la vie pèse trop, oublie ses pilules les jours de marché et consulte tard, souvent trop tard. Chaque patient constitue à lui seul un paysage, hors des cohortes bien triées des grandes études et des profils. Loin du modèle, mais c’est lui pourtant que nous traitons.
La « normalité » n’est pas un état biologique mais une construction, à la fois idéal de santé et moyenne statistique d’une population donnée, à un instant donné. Dans les essais cliniques, la normalité est resserrée encore davantage par des seuils qui excluent les âges extrêmes, la polypathologie ou la multiplicité de traitements. Idéal d’étude, le patient normal qui en résulte est un compromis mathématique entre santé supposée, faible risque et forte observabilité, très éloigné des trajectoires complexes, souvent chaotiques, des patients de première ligne.
Une fiction utile, mais risquée
On sait pourtant combien cette sélection rogne la validité externe des résultats. Les protocoles d’étude incluent volontiers les candidats les plus simples, les plus stables, les moins encombrés d’autres pathologies ou d’autres médicaments. Les effets mesurés sur ce substrat idéal doivent ensuite être transposés à des existences cliniques bien plus complexes. Le clinicien passe alors son temps à extrapoler, adapter, pondérer, traduire et à appliquer à des patients anormaux des connaissances produites sur des patients qui n’existent pas.
Le « patient normal » apparaît ainsi comme un personnage conceptuel révélateur d’une médecine idéale, mais déconnectée : un corps transparent, contrôlable, dégagé de toute complexité et de l’incertitude. À travers lui, la médecine se rêve comme une science des constantes plus que comme une pratique des singularités. Or la clinique rappelle, obstinément, que soigner consiste moins à ramener chacun vers une norme qu’à composer avec des variations irréductibles.
Parfois, certains soirs mauvais, confrontés à l’hiatus entre le patient idéal et nos propres patientèles, on s’interroge : comment être médecin avec de vrais patients ?
Une question demeure : à force de calibrer nos études sur ce patient idéal, ne finissons‑nous pas par considérer comme problématiques tous ceux qui ne lui ressemblent pas ? Les polypathologiques, les observants rétifs, les anxieux, ceux qui mettent nos diagnostics en doute deviennent les « mauvais » patients d’un système qui leur applique des standards pensés pour un autre ?
Quand la polymédication s’emmêle
Et comme si les choses n’étaient pas déjà assez compliquées, s’y ajoute la problématique de la polymédication. Au patient idéal de nos études est prescrit un traitement idéal, ciblé et unique. Force est de constater, hélas, qu’on est loin du compte en pratique journalière.
Confrontés à des consignes thérapeutiques préconisant couramment deux ou trois antidiabétiques, un ou deux hypocholestérolémiants, deux ou trois antihypertenseurs, un antidépresseur… on se perd en conjonctures en essayant de comprendre comment chaque molécule retrouve « sa » maladie, la multiplicité des voies métaboliques empruntées, les interactions diverses et la compétition pour l’occupation des récepteurs cellulaires.
Il est de bon ton d’ironiser aujourd’hui sur l’utilisation de l’antique Thériaque, brouet des apothicaires du temps jadis, dont la préparation nécessitait une fermentation de plus d’un an et demi, mêlant les restes de dizaines de traitements inutilisés et ingrédients divers, sans compter le vin, le miel et l’opium. Parfois, certains soirs mauvais, confrontés à l’hiatus entre le patient idéal et nos propres patientèles, entre les consignes d’une prescription appropriée et leurs traitements multiples dignes de l’ancienne Thériaque, on s’interroge : comment être médecin avec de vrais patients ?
