Un projet de loi confie à l'Agence intermutualiste la mission de détecter la fraude
« Pas un cadre de mise en œuvre, mais un régime de terreur »
Le Comité des assurances de l’INAMI a pris connaissance, lundi 22 juin, d’un « avant-projet de loi portant diverses dispositions en matière de santé ». Ce projet de loi confère à l’Agence intermutualiste (IMA) le pouvoir de croiser les données de facturation, de prescription et relatives aux patients afin de détecter la fraude, la surconsommation et les soins inappropriés.
Comme le laisse déjà supposer son intitulé « loi portant diverses dispositions en matière de santé », il s’agit d’une loi fourre-tout qui modifie ou définit, entre autres, la législation sur les médicaments, le financement des associations de patients et le cadre juridique des ordonnances électroniques.
Pour les médecins, c’est surtout le chapitre 5 qui présente un intérêt. Celui-ci modifie la loi-programme (I) du 24 décembre 2002. «Afin d'ancrer légalement les enquêtes sur la fraude au niveau intermutualiste, les OA se voient donner la possibilité, sur la base de l'analyse des données collectées par l'Agence intermutualiste, de prendre des mesures en cas de fraude, de surconsommation, de soins inappropriés, etc. », peut-on lire dans l’exposé des motifs du projet de loi.
L’IMA détecte les indices de fraude
Actuellement, les OA ne peuvent établir des constatations qu’à partir des données relatives à leurs propres assurés. Selon le projet de loi, l’IMA, qui agrège déjà les données relatives aux patients et à la facturation des sept mutuelles à des fins d’analyses d’aide à la décision et de recherche, sera également autorisé à le faire pour détecter d’éventuelles fraudes.
Les indices à cet égard comprennent notamment « les situations dans lesquelles le volume ou le coût total de prestations ou de prescriptions bien précises facturées par le prestataire de soins s'écarte de manière significative de la moyenne statistique, ou des situations dans lesquelles le volume élevé ou le coût total élevé de ces prestations ou prescriptions bien précises ne peut être justifié immédiatement de manière satisfaisante, ou encore des situations dans lesquelles il est établi ou raisonnablement présumé que le prestataire de soins ne respecte pas les exigences légales ou réglementaires applicables, les règles de bonne pratique médicale ou les seuils de facturation réglementaires en vigueur. »
L’IMA communiquera les résultats de ces analyses, y compris l’identité des prestataires de soins concernés, aux mutuelles et au Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) de l’INAMI, qui pourront les utiliser dans le cadre de leurs compétences de contrôle respectives. Les résultats doivent être accompagnés d’une motivation écrite décrivant les critères retenus ou les risques accrus.
La charge de la preuve est renversée
Selon Stan Politis (ABSyM), les mutuelles s’en remettent ainsi entièrement aux pouvoirs de contrôle de l’INAMI. Il souligne que le projet de loi ne vise pas uniquement la fraude intentionnelle. Des écarts par rapport à une moyenne statistique ou un « soupçon » selon lequel une personne ne respecterait pas les exigences, les directives ou les seuils de prise en charge suffisent déjà.
« Cela ouvre la voie à une totale arbitraire, car un “écart significatif par rapport à une moyenne statistique” ne constitue pas en soi la définition d’une valeur aberrante », explique M. Politis. « Un patient ne mérite pas un traitement moyen, mais le traitement qui lui convient le mieux. »
« Il ne s’agit d’ailleurs pas de faits avérés , mais de soupçons, et c’est au prestataire de soins qu’il revient de réfuter ces soupçons. En bref : cela ouvre la voie à des accusations totalement gratuites à l’encontre des médecins, sans que cela ait quoi que ce soit à voir avec la fraude. »
M. Politis souligne également que l’IMA a accès à un large éventail de données à caractère personnel concernant le médecin (numéro INAMI, code professionnel, lieu d’exercice, périodes d’incapacité de travail du professionnel de santé lui-même), en plus des données pseudonymisées des patients et des données détaillées relatives aux prestations.
« Un régime de terreur »
« Ce qui est décrit dans le projet ne peut plus être qualifié de “cadre de contrôle”, mais constitue la mise en place d’un régime de terreur », déclare Politis. « Nous ne doutons pas qu’il y aura un croisement plus large des pouvoirs de contrôle entre des instances qui, auparavant, opéraient chacune de leur côté - ce qui accroît la pression cumulative exercée sur les prestataires de soins. »
Au sein du Comité des assurances, l'ABSyM a demandé un droit clair à la notification préalable et au droit d’être entendu avant la transmission d’un profil à des tiers ; un examen indépendant des critères et algorithmes utilisés avant l’entrée en vigueur de cette loi ; ainsi qu’une clause d’évaluation après 2 à 3 ans d’application, incluant des chiffres sur la proportion de profils « faux positifs ».
L’avant-projet a déjà été soumis au Conseil d’État. Dans un avis rendu le 4 juin 2026, celui-ci a fait remarquer qu’il fallait « veiller scrupuleusement à ce que l’exigence de forme, à savoir la consultation du Comité des assurances, soit correctement respectée ». C’est donc ce qui a été fait.