Anders wil beroepscommissie voor afhankelijkheidsgraad patiënten
Kamerlid Irina De Knop (Anders.) wil dat er binnen het RIZIV een onafhankelijke Commissie voor de Heroverweging komt waar thuisverpleegkundigen bezwaar kunnen maken tegen beslissingen van adviserend-artsen van ziekenfondsen over de afhankelijkheidsgraad van patiënten.
Herman Nys, em. prof. medisch recht KU Leuven
Volksvertegenwoordiger Irina De Knop (Anders.) diende bij de Kamer van Volksvertegenwoordigers een wetsvoorstel in tot wijziging van de GVU-wet met het oog op de invoering van een "Commissie voor de Heroverweging van de beslissingen van de adviserend-arts betreffende de afhankelijkheidsgraad in de thuisverpleging".
Verpleegkundigen worden volgens De Knop steeds vaker geconfronteerd met een verlaging van de door hen toegekende afhankelijkheidsscores door de adviserend-artsen van de ziekenfondsen. Om een eerlijkere en objectievere beoordeling te garanderen en als tussenstap voor een procedure bij de arbeidsrechtbank beoogt dit wetsvoorstel een onafhankelijke Commissie voor de Heroverweging op te richten binnen het RIZIV.
Vergoeding van thuisverpleegkundige verstrekkingen verstrengd
De adviserend-arts van de verzekeringsinstelling neemt beslissingen die een rechtstreekse impact hebben op de terugbetaling van thuisverpleegkundige verstrekkingen. Wanneer hij beslist dat de patiënt niet langer voldoet aan de voorwaarden voor een bepaalde afhankelijkheidsgraad (KATZ-schaal), heeft dit belangrijke financiële gevolgen voor de patiënt én voor de thuisverpleegkundige.
In uitvoering van de begroting van 2025 besliste de minister om, vanaf 2026, de verzekeringsinstellingen te responsabiliseren voor hun administratiekosten.
Dat leidt volgens De Knop vandaag tot een intensieve controlecampagne van de ziekenfondsen op de verpleegkundigen waarbij de scores van de verpleegkundigen massaal worden “afgescoord. Hierdoor krijgen verpleegkundigen een kleinere vergoeding en moeten zij ook een deel van de ontvangen bedragen terugbetalen.
Vele verpleegkundigen ervaren deze “afscoring” als onrechtvaardig omdat de adviserend-arts de patiënt slechts op één welbepaald moment ziet. Het controlebezoek valt niet noodzakelijk samen met de zwaarste zorgmomenten. De controles van de adviserend-artsen leiden dan ook vaak tot een onevenwichtige beoordeling van de zorgzwaarte.
Commissie voor de Heroverweging
Irina De Knop is van mening dat er controle moet zijn, maar dat die rechtvaardig moet zijn en rekening houden met de werkelijke situatie van de patiënt. "Het is duidelijk dat de controle door de adviserend-artsen nu een momentopname is die niet toelaat de gezondheidstoestand en de mate van afhankelijkheid van de patiënt correct in te schatten."
Bovendien is de koppeling van de besparing aan de responsabilisering van de ziekenfondsen mogelijks een trigger voor de adviserend-artsen om sneller over te gaan tot “afscoring”. Immers, indien de controles onvoldoende besparingen opleveren, moeten de ziekenfondsen zelf de middelen ophoesten. Het hoeft geen betoog dat ze dat te allen prijze willen vermijden, stelt De Knop.
Zij stelt daarom voor om een onafhankelijke Commissie voor de Heroverweging op te richten binnen RIZIV. Deze commissie onderzoekt zowel de medische als de juridische aspecten van het dossier en brengt een gemotiveerd advies uit vóór een definitieve beslissing wordt genomen. Op die manier wordt meer objectiviteit in de beslissing binnengebracht. Het voorstel voert een dossiertaks van 100 euro in om te vermijden dat de verpleegkundigen zich bij elke “afscoring” tot deze commissie zouden wenden. “Afscoring” kan immers ook om terechte redenen gebeuren.
De commissie doet uitspraak over bezwaren tegen de beslissingen van de adviserend-artsen van een verzekeringsinstelling waarbij:
- een vastgestelde afhankelijkheidsgraad niet wordt erkend;
- een afhankelijkheidsgraad wordt verminderd;
- de terugbetaling van verpleegkundige verstrekkingen geheel of gedeeltelijk wordt geweigerd op grond van een beoordeling van de afhankelijkheidstoestand (artikel 3 wetsvoorstel).
De commissie bestaat uit:
- een magistraat of ere-magistraat als onafhankelijk voorzitter;
- twee huisartsen aangeduid door de representatieve artsensyndicaten;
- twee verpleegkundigen met aantoonbare ervaring in de thuisverpleging;
- één vertegenwoordiger voorgedragen door de representatieve organisaties van de verzekeringsinstellingen met een jaarlijks alternerende vertegenwoordiging van de verzekeringsinstellingen;
- één vertegenwoordiger voorgedragen door de representatieve beroepsorganisaties van de thuisverpleegkundigen met een jaarlijkse alternerende vertegenwoordiging van de thuisverpleegkundigen.
De leden oefenen hun opdracht onafhankelijk uit. De leden bedoeld in het eerste lid, 4° en 5° zetelen met raadgevende stem (artikel 5).