Dertig jaar Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek
Gezondheidsongelijkheid als weerbarstige realiteit
Het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek vierde onlangs zijn dertigste verjaardag met een symposium over "Zorg voor allen". Prof. Koen Hermans legde uit waarom werken aan toegang tot gezondheidszorg een permanente opdracht is en onthulde daarbij een ongemakkelijke waarheid.
Dertig jaar geleden werd het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek opgericht met als doel burgers en overheden te informeren over ethische vraagstukken die voortvloeien uit de technologische, wetenschappelijke, culturele en sociologische ontwikkelingen in onze samenleving. Een taak die het Comité met verve heeft vervuld, meent voorzitter Virginie Pirard.
"Euthanasie, draagmoederschap, prenatale diagnostiek, codes voor behandelingsbeperkingen, nieuwe vormen van lijkbezorging, seksuele bijstand aan personen met een handicap, post-mortem afname voor onderzoeksdoeleinden, het statuut van menselijke resten, vaccinatie tijdens een pandemie en artificiële intelligentie in de gezondheidszorg", somde Pirard enkele van de onderwerpen op die in een van de meer dan honderd adviezen werden gegoten. "Momenteel werken niet minder dan negen beperkte commissies tegelijkertijd aan ethische vraagstukken die zowel cruciaal als gevoelig zijn."
Onder druk door besparingen
Tijdens het symposium ter gelegenheid van de dertigste verjaardag, legde het Comité de focus op een actueel ethisch probleem: de toegang tot de zorg, of het gebrek daaraan. "De toenemende bestaansonzekerheid en de verzwakking van organisaties die onder druk staan door de besparingen, hebben een negatieve invloed op de toegang tot zorg voor de meest kansarme groepen. De tekorten in bepaalde medische specialismen en het gebrek aan voldoende zorgvoorzieningen leiden tot knelpunten, waardoor zorg die nochtans absoluut noodzakelijk is, soms onmogelijk wordt."
Pirard ziet het probleem echter ruimer dan enkel financieel. "Wat te denken van het gevoel niet welkom te zijn in de zorg, waarmee bepaalde groepen patiënten te maken krijgen? Moraliserende benaderingen van gedrag, de stigmatisering van bepaalde aandoeningen – denk aan obesitas en de structurele vetfobie waarmee mensen met obesitas worden geconfronteerd – maar ook een gebrek aan kennis en begrip van aandoeningen of symptomen die nog onvoldoende worden begrepen. Dit kan leiden tot jarenlange therapeutische dwaalwegen. Soms wordt eenvoudigweg te weinig onderzoek verricht om voldoende therapeutische opties te vinden. De betrokken groep – dat geldt met name voor kinderen met kanker – vormt immers maar een heel klein deel van de totale bevolking, waardoor het rendement op investeringen voor farmaceutische bedrijven onvoldoende aantrekkelijk is."
'Ongelijkheden zijn er niet toevallig, maar hebben te maken met politieke keuzes die worden gemaakt'
– prof. Koen Hermans
Politieke keuzes
Dat is in strijd met het internationale recht op toegang tot zorg, dat al meer dan een kwarteeuw wordt afgedwongen. Het is een van de vier componenten die het recht op gezondheid garanderen. Socioloog prof. Koen Hermans bevestigt dat gezondheidsongelijkheid een weerbarstige realiteit is. "De ongemakkelijke waarheid is dat ongelijkheden er niet toevallig zijn, maar dat ze te maken hebben met politieke keuzes die worden gemaakt. In dat opzicht is België overigens geen uitzondering."
De afgelopen dertig jaar werden er heel wat verklaringen gegeven om de gezondheidskloof te verklaren. "De causatietheorieën stellen dat een slechte sociaal-economische situatie leidt tot meer ongezondheid. Sociale selectie ziet de relatie omgekeerd: mensen die ongezond zijn, dreigen verder weg te zakken en dreigen een slechtere socio-economische situatie te hebben. De WHO hanteert al jaren een levensloopbenadering. Alleen kijken naar de specifieke situatie op één moment is onvoldoende om de gezondheid te begrijpen. We zien dat heel wat mensen doorheen hun levensloop een aantal problemen opstapelen."
"Tegelijk zien we mensen de sociale lift gebruiken en in een betere situatie terechtkomen. Met de 'life course approach' kijken we veel meer naar de levensloop. Dat is eigenlijk wat veel artsen in de praktijk doen. Ze proberen de patiënt niet zozeer op een specifiek moment te begrijpen, maar hem wel in een levensloop te situeren. Als sociologen blijven wij nog altijd een beetje op onze honger zitten, omdat die levensloopbenadering volgens ons te weinig inzicht geeft in de achterliggende mechanismen die de levensloop verklaren", aldus Hermans.
Rijkdom van een land
Een van de meest gebruikte theorieën in de medische sociologie is de 'fundamental cause theory', die ook vertrekt vanuit de socio-economische verschillen, maar deze als onvoldoende beschouwt. Deze theorie probeert vooral de mechanismen achter de relatie tussen de socio-economische situatie en gezondheid te verklaren. Daarbij duiken mechanismen zoals beperkte middelen en minder connecties op. "In bepaalde klassen is er minder kennis over wat te doen in een bepaalde situatie. Ook een gezonde levensstijl speelt hier een rol."
Een belangrijke stem in het debat is Johan Mackenbach, één van de belangrijkste experten in 'public health' in de wereld. In een boek dat hij schreef na zijn emeritaat bekeek hij – door de eeuwen heen – welke samenlevingen het beter deden dan andere samenlevingen. "De ongemakkelijke waarheid die daarbij naar boven kwam, is dat niet de rijkdom van een samenleving de doorslaggevende factor is, maar wel het gevoerde sociaal beleid. De mate van herverdeling via belastingen en sociale zekerheid bepalen de mate van gezondheidsongelijkheid."
Dak- en thuislozen
De 'politieke machtsstructuur' is in zijn ogen een tweede belangrijke factor. Wie heeft toegang tot de macht? "Een mooi voorbeeld zijn mensen met hiv en aids. Op tien à vijftien jaar tijd kregen ze ongelooflijk veel macht en slaagden ze erin te wegen op de politieke besluitvorming. Dat staat in schril contrast met andere groepen die er tot vandaag helemaal niet in slagen te wegen op het beleid, zoals bijvoorbeeld dak- en thuislozen."
"Kijk je naar het beleidsdebat en de cijfers die het KCE produceert, dan gaat het vaak over beschikbaarheid en betaalbaarheid. Dat zijn twee belangrijke determinanten. Denk maar aan het huisartsentekort. We mogen echter niet denken dat als er voldoende betaalbare zorg beschikbaar is, die zorg ook toegankelijk is. Vandaag monitoren we toegankelijkheid vooral op die basis, maar dat geeft slechts een gedeeltelijk beeld van de realiteit. We moeten een stap verder kijken", besluit Koen Hermans. "Heel vaak hoor ik mensen zeggen dat ze de arts wel kunnen betalen, maar dat ze toch niet op raadpleging gaan omdat ze weten dat uit dat bezoek een heleboel extra kosten voortvloeien die ze niet kunnen betalen."