Le recours croissant à l’hospitalisation de jour n’aggrave pas la mortalité

Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a publié la première partie d’un rapport sur l’évolution de l’hospitalisation de jour dans notre pays. Cette étude - qui prescrit une deuxième analyse à paraître - démontre que les hôpitaux belges évoluent progressivement vers plus d’efficience grâce au recours croissant à la chirurgie de jour et à la réduction de la durée de séjour, sans que ceci ne s’accompagne d’une augmentation du nombre de réadmissions ou de la mortalité dans les 30 jours qui suivent la sortie d’hôpital. Explications avec Lorena San Miguel, PhD, Health Economist au KCE.

Le journal du Médecin : Vous soulignez que vos analyses reposent sur des données administratives, sans paramètres cliniques fins. Dans quelle mesure cette limite peut-elle masquer des complications non captées (douleur, décompensation fonctionnelle, erreurs médicamenteuses) qui ne se traduisent ni par une réadmission ni par un décès à 30 jours ?

Lorena San Miguel : Notre recherche est structurée en deux phases. La première phase, déjà publiée et à laquelle vous faites référence, fournit une vue d'ensemble du sujet. Cependant, pour tirer des conclusions plus précises, nous menons actuellement une deuxième phase, qui devrait s'achever dans un délai d'un an, afin d’approfondir certaines pathologies médicales et interventions chirurgicales. Au cours de cette deuxième phase, certaines de ces complications pourront être partiellement (et indirectement) prises en compte, en étudiant par exemple les contacts d'urgence, les visites chez le médecin généraliste, les soins infirmiers à domicile, le recours aux services de laboratoire/d'imagerie ou de la consommation de médicaments. En outre, une consultation des parties prenantes (y compris les représentants des patients) sera organisée.

Néanmoins, notre recherche, consistant en une analyse des données administratives, ne permet pas de répondre entièrement à votre question, qui nécessiterait plutôt une approche plus ciblée (par exemple, des discussions approfondies avec des patients et des spécialistes pour une ou deux indications spécifiques).

Précisément : le rapport reconnaît ne pas disposer de données sur les contacts ambulatoires et les passages aux urgences après la sortie. Peut-on réellement conclure à un gain d’efficience hospitalière sans mesurer un éventuel transfert de charge vers la médecine générale, les soins infirmiers à domicile ou les services d’urgence ?

Dans la deuxième phase de notre étude, actuellement en cours, l'analyse portera sur l'utilisation des services ambulatoires, comme mentionné précédemment, ainsi que sur les coûts supportés par l’INAMI et les patients, deux aspects qui n'ont pas été abordés dans le premier rapport. Les contacts d'urgence, un indicateur de qualité important pour lequel aucune donnée n'était disponible lors de la phase initiale, seront également examinés. C'est pourquoi nous n'avons pas encore formulé de recommandations ; celles-ci suivront une fois le deuxième rapport publié.

« Les réadmissions non planifiées dans les 30 jours sont stables, voire en légère diminution. »

Néanmoins, nos conclusions publiées fournissent des informations importantes : malgré des séjours hospitaliers plus courts et un recours accru aux hospitalisations de jour, la mortalité à court terme après la sortie de l'hôpital reste stable, et les réadmissions non planifiées dans les 30 jours sont stables, voire en légère diminution. Il s'agit d'un résultat significatif, mais nous reconnaissons qu'il ne représente qu'une partie du tableau. Notre rapport souligne la nécessité d'étudier plus en détail l'impact sur les contacts d'urgence ambulatoires, qui sont essentiels pour l'efficacité des hôpitaux, ainsi que les implications plus larges pour l'ensemble du système de santé. 

Vous indiquez que les facteurs socio-économiques et la disponibilité des soins informels n’ont pas pu être intégrés. N’y a-t-il pas un risque que les bons résultats globaux masquent une dégradation de la qualité des soins pour les patients isolés, précarisés ou sans entourage aidant ?

Les variables socio-économiques seront également intégrées dans la deuxième phase du projet, actuellement en cours. Nous espérons ainsi obtenir des informations plus approfondies sur ces aspects. En complément de ces analyses, nous collaborerons avec les parties prenantes, notamment les associations de patients, les spécialistes, les infirmières et les médecins généralistes, afin de saisir les dimensions « plus soft » de la qualité qui ne peuvent être évaluées à partir des seules données administratives.

Cela dit, nous devons rester réalistes : il ne sera pas possible d'aborder tous les aspects, tels que tous les détails cliniques, dans le cadre de cette recherche. Ces limites seront clairement décrites dans nos travaux et prises en compte dans nos recommandations pour les recherches futures.

En ce qui concerne l'importance du soutien et de la disponibilité des « aidants informels », nous savons, grâce à des recherches antérieures (KCE rapport 282 publié en 2017), que pour la chirurgie ambulatoire, une sélection rigoureuse des patients par l'équipe médicale est essentielle. L'absence d'aidant informel est une contre-indication claire ; dans de tels cas, il peut être plus sûr de garder le patient en observation pendant la nuit.

Si l'évolution vers davantage de chirurgie ambulatoire (et la réduction de la durée du séjour) se poursuit à l'avenir, il sera très important de continuer à surveiller et à mesurer l'impact que ces politiques pourraient avoir sur la qualité des soins.

Réduction de la durée de séjour cliniquement risquée

Les résultats montrent une diminution de la durée de séjour même chez les patients très âgés ou multimorbides. Existe-t-il, selon vous, un seuil au-delà duquel la réduction de la durée de séjour devient cliniquement risquée, même si les indicateurs de mortalité et de réadmission restent stables ?

Il s'agit là d'une question à laquelle notre étude, qui se concentre sur la description des tendances jusqu'en 2022, ne peut répondre. Ces aspects nécessiteraient la consultation d'experts et un suivi.

La littérature que vous analysez montre une augmentation des réadmissions pour l’insuffisance cardiaque en cas de prise en charge en hospitalisation de jour. Comment éviter que les incitants financiers actuels poussent à des choix organisationnels inadaptés à certaines pathologies spécifiques ?

Il s'agit là d'un aspect crucial, qui souligne la nécessité d’examiner plus en détail des indications spécifiques, ce qui fait l’objet de la deuxième partie de notre étude, et qui sera également pris en compte dans nos recommandations. Aussi, il est important de noter qu'il s'agit de résultats agrégés et que des variations significatives peuvent exister entre les hôpitaux. Des recherches antérieures, notamment des études menées par la KU Leuven, ont déjà mis en évidence ces différences inter-hospitalières.

Vous reconnaissez ne pas pouvoir évaluer l’impact budgétaire global du raccourcissement des séjours. Dans un contexte de rigueur budgétaire, comment éviter que des économies hospitalières apparentes ne soient en réalité compensées - voire dépassées - par des coûts accrus ailleurs dans le système de santé ?

La deuxième phase de notre rapport abordera les coûts et l'utilisation des ressources ambulatoires afin de mieux répondre à cette question. Outre les changements potentiels vers les soins ambulatoires, il est important de noter que la réduction de la durée du séjour à l'hôpital augmente également l'intensité des soins pendant les jours restants. Cela nécessite un personnel infirmier plus important par jour-patient. Cela a été démontré dans un précédent rapport KCE publié en 2019 (KCE rapport 325).

Vous rappelez qu’un séjour plus court s’accompagne souvent d’une intensification des soins. Comment concilier cette intensification avec la pénurie actuelle de personnel infirmier et soignant, sans dégrader la qualité des soins ni augmenter le risque d’épuisement professionnel ?

C'est là un élément du contexte qui devra être soigneusement pris en compte lors de la rédaction de nos recommandations. Il convient ici de mentionner une nouvelle fois le rapport 325 du KCE de 2019, qui reconnaissait l'importance d'une dotation en personnel adaptée à la complexité des soins prodigués afin de garantir la faisabilité du travail des infirmières. Cela est essentiel dans le contexte de la rétention du personnel infirmier. Ainsi, l'une de nos recommandations dans le rapport précédent était déjà que, compte tenu de la pénurie actuelle de personnel infirmier, la sécurité du personnel nécessite une réorganisation du secteur hospitalier dans son ensemble, afin d'éviter la fragmentation.