SINGLE-AF : faut-il anticoaguler la fibrillation atriale à risque intermédiaire ?
CONGRÈS ESC Chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) avec un risque thromboembolique intermédiaire, la décision d’instaurer une anticoagulation reste discutée. Les recommandations européennes préconisent d’envisager une anticoagulation chez ces patients, mais les données randomisées étaient jusqu’ici limitées. Présenté à l’ESC Congress 2026 et publié simultanément dans le New England Journal of Medicine, l’essai SINGLE-AF apporte les premières données randomisées spécifiquement consacrées à cette population.
SINGLE-AF est un essai multicentrique sud-coréen, randomisé, ouvert avec une évaluation en aveugle des événements cliniques. Il a inclus 1.803 patients atteints de FA avec un risque thromboembolique intermédiaire, défini par un score CHA₂DS₂-VASc de 1 chez l’homme ou de 2 chez la femme.
Les patients ont été randomisés entre anticoagulation par AOD (n=902), principalement apixaban ou rivaroxaban, et absence d’anticoagulation (n=901). L’âge moyen était de 60,4 ans, 23,7 % étaient des femmes et 71,8 % présentaient une FA paroxystique.
Moins d’événements sous anticoagulation
Le critère principal de l’étude associait AVC, embolie systémique, hémorragie majeure ou décès cardiovasculaire à 24 mois, permettant ainsi d’évaluer le bénéfice clinique global de l’anticoagulation plutôt que sa seule efficacité thromboembolique. À 24 mois, le critère principal est survenu chez quatre patients sous AOD, contre 13 sans anticoagulation, soit une incidence cumulée de 0,5 % versus 1,5 % (HR 0,31 ; IC95 % 0,10–0,94 ; p=0,03). La réduction absolue du risque était donc de 1 point de pourcentage.
Cette différence semblait principalement portée par les AVC : 3 sont survenus sous AOD contre 10 sans anticoagulation (0,3 % versus 1,1 % ; HR 0,30 ; IC95 % 0,08–1,08). Lors de la discussion de l’étude à l’ESC, la Pr Isabelle C. Van Gelder a toutefois souligné que la plupart des AVC observés sans anticoagulation étaient non invalidants, tandis que deux des trois AVC survenus sous AOD étaient hémorragiques. Dans une analyse post hoc, le critère associant AVC ischémique et embolie systémique concernait 1 patient sous AOD contre 10 dans le groupe contrôle (HR 0,10 ; IC95 % 0,01–0,77). Aucun décès cardiovasculaire n’est survenu dans l’un ou l’autre groupe.
Un bénéfice à interpréter avec prudence
Le bénéfice observé ne s’est pas accompagné d’une augmentation significative des hémorragies majeures, survenues chez trois patients sous AOD et quatre sans anticoagulation (0,3 % versus 0,5 % ; HR 0,75 ; IC95 % 0,17–3,35). Les hémorragies non majeures cliniquement pertinentes étaient numériquement plus fréquentes sous AOD (2,5 % versus 1,6 %), sans différence statistiquement significative.
SINGLE-AF apporte ainsi les premières données randomisées en faveur de l’anticoagulation chez les patients avec FA et risque thromboembolique intermédiaire. Ce résultat doit néanmoins être interprété avec prudence. Le taux d’événements s’est révélé nettement inférieur aux hypothèses ayant servi au calcul de l’effectif : l’incidence du critère principal à deux ans était attendue à 4,5 % sans anticoagulation et 2,0 % sous AOD, contre respectivement 1,5 % et 0,5 % observés dans l’essai. Au total, seuls 17 événements du critère principal sont survenus, ce qui limite la précision de l’estimation et pourrait conduire à surestimer l’ampleur réelle du bénéfice. Enfin, l’étude a exclusivement inclus des patients sud-coréens, globalement à faible risque hémorragique, ce qui invite à la prudence avant d’extrapoler ces résultats à la pratique européenne.
Par ailleurs, 36,5 % des patients du groupe sans anticoagulation recevaient un antiagrégant plaquettaire, alors qu’environ 10 % seulement avaient une indication à ce traitement. Lors de l’Ask the Trialists, le Pr Boyoung Joung a souligné que cette utilisation importante de l’aspirine avait pu contribuer aux événements hémorragiques dans le groupe contrôle et influencer la comparaison entre les deux stratégies. Malgré ces limites, il a estimé que les AOD devraient être recommandés chez ces patients en l’absence de contre-indication. La Pr Isabelle C. Van Gelder a toutefois rappelé que l’impact de SINGLE-AF sur les futures recommandations restait à déterminer.
Références
1. Kim D, Lee YS, Shim J, et al. Anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk. N Engl J Med. 2026 Aug 28. doi:10.1056/NEJMoa2607978.
2. Joung B. SINGLE-AF: anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk [Internet]. ESC Congress 2026; 2026 Aug 28; Munich, Germany [cited 2026 Sep 5]. Available from: www.esc365.escardio.org/presentation/335349
3. Van Gelder IC. Discussant review: SINGLE-AF [Internet]. ESC Congress 2026; 2026 Aug 28; Munich, Germany [cited 2026 Sep 5]. Available from: www.esc365.escardio.org/presentation/335162
4. Joung B. Ask the Trialists – SINGLE-AF [Internet]. ESC Congress 2026; 2026 Aug 28; Munich, Germany [cited 2026 Sep 5]. Available from: www.esc365.escardio.org/presentation/335659