SINGLE-AF: antistollingstherapie bij atriumfibrillatie met intermediair risico?
ESC-CONGRES Nog altijd is er discussie over de vraag of een antistollingstherapie geïndiceerd is bij patiënten met een atriumfibrillatie die een intermediair risico op trombo-embolie lopen. De Europese richtlijnen raden aan die patiënten te behandelen, maar er was nog geen gerandomiseerde studie daarover uitgevoerd. De SINGLE-AF-studie, die op het congres van de ESC dit jaar is gepresenteerd en tegelijk is gepubliceerd in the New England Journal of Medicine, is de eerste gerandomiseerde studie die specifiek is uitgevoerd in die populatie.
De SINGLE-AF-studie is een Zuid-Koreaanse, multicentrische, gerandomiseerde, open studie met blinde evaluatie van de klinische accidenten. De studie is uitgevoerd bij 1.803 patiënten met atriumfibrillatie die een intermediair risico op trombo-embolie liepen (zijnde een CHA2DS2-VASc-score van 1 bij mannen en van 2 bij vrouwen). De patiënten werden gerandomiseerd naar een antistollingstherapie met een oraal werkend anticoagulans (n = 902), hoofdzakelijk apixaban en rivaroxaban, of geen antistollingstherapie (n = 901). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 60,4 jaar, 23,7% waren vrouwen en 71,8% had een paroxismale atriumfibrillatie. 
Minder accidenten met een antistollingstherapie
Het primaire eindpunt van de studie was een samengesteld eindpunt van CVA, systemische embolie, ernstige bloeding of overlijden aan een hart- en vaataandoening na 24 maanden. Zo’n samengesteld eindpunt raamt de globale klinische werkzaamheid van een antistollingstherapie in plaats van enkel de werkzaamheid ervan bij de preventie van trombo-embolie.
Tijdens die 24 maanden heeft een van de items van het samengestelde eindpunt zich voorgedaan bij vier patiënten van de groep met en 13 patiënten van de groep zonder antistollingstherapie, dus een cumulatieve frequentie van 0,5% versus 1,5% (HR 0,31, 95% BI: 0,10-0,94; p = 0,03). Het absolute risico was een percentpunt lager.
Het verschil was vooral toe te schrijven aan een lagere frequentie van CVA: drie gevallen in de groep met en tien gevallen in de groep zonder antistollingstherapie (0,3% versus 1,1%; HR 0,30; 95% BI: 0,08-1,08). Tijdens een bespreking van de studie op het congres heeft prof. Isabelle C. Van Gelder onderstreept dat de meeste CVA’s, die zijn waargenomen in de groep zonder antistollingstherapie, niet-invaliderend waren en dat twee van de drie CVA’s die zijn opgetreden in de groep die een antistollingstherapie kreeg, hemorragische CVA’s waren.
Bij een post-hocanalyse zijn bij één patiënt van de groep met een antistollingstherapie en tien patiënten van de controlegroep een ischemisch CVA of systemische embolie opgetreden (HR 0,10, 95% BI: 0,01-0,77). Geen enkele patiënt is gestorven aan een cardiovasculair probleem.
Voorzichtigheid geboden bij interpretatie gegevens
Het gunstige effect is niet gepaard gegaan met een significante stijging van het aantal ernstige bloedingen: drie patiënten in de eerste groep en vier in de controlegroep (0,3% versus 0,5%, HR 0,75, 95% BI: 0,17-3,35). Het aantal niet-ernstige, maar wel klinisch relevante bloedingen was hoger met een antistollingstherapie (2,5% versus 1,6%), maar het verschil was niet statistisch significant.
De SINGLE-AF-studie is de eerste gerandomiseerde studie die het nut van een antistollingstherapie aantoont bij patiënten met een atriumfibrillatie en een intermediair risico op trombo-embolie. Voorzichtigheid is evenwel geboden bij de interpretatie van dat resultaat. Het aantal accidenten is immers duidelijk lager gebleken dan in de hypothesen op grond waarvan de vorsers het vereiste aantal patiënten hebben berekend.
De frequentie van optreden van een van de items van het samengesteld eindpunt na twee jaar bedroeg 1,5% in de groep met en 0,5% in de groep zonder antistollingstherapie, waar de vorsers een frequentie van respectievelijk 4,5% en 2,0% hadden verwacht. Al bij al is slechts 17 keer een van de items van het samengestelde eindpunt opgetreden, wat de precisie van de raming beperkt en wat kan leiden tot een overschatting van het reële effect. De studie is verder enkel uitgevoerd bij Zuid-Koreaanse patiënten, die al bij al een gering bloedingsrisico liepen. Je mag die gegevens dus niet zomaar doortrekken naar de Europese praktijkvoering.
Bovendien heeft 36,5% van de patiënten die geen antistollingstherapie kregen, een plaatjesaggregatieremmer gekregen, hoewel die slechts bij circa 10% geïndiceerd was. Tijdens de ‘Ask the Trialists’-sessie heeft prof. Boyoung Joung benadrukt dat de inname van aspirine mogelijk heeft bijgedragen tot de bloedingen in de controlegroep en mogelijk invloed heeft gehad op de vergelijking van de twee strategieën. Desondanks vond hij dat die patiënten een direct werkend oraal anticoagulans zouden moeten krijgen tenzij er een contra-indicatie voor is. Prof. Isabelle C. Van Gelder was de mening toegedaan dat het nog niet duidelijk is welke invloed de SINGLE-AF-studie op de latere richtlijnen zal hebben.
Referenties:
1. Kim D, Lee YS, Shim J, et al. Anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk. N Engl J Med. 2026 Aug 28. doi:10.1056/NEJMoa2607978.
2. Joung B. SINGLE-AF: anticoagulation for atrial fibrillation with intermediate stroke risk [Internet]. ESC Congress 2026; 2026 Aug 28; Munich, Germany [cited 2026 Sep 5]. Available from: esc365.escardio.org/presentation/335349
3. Van Gelder IC. Discussant review: SINGLE-AF [Internet]. ESC Congress 2026; 2026 Aug 28; Munich, Germany [cited 2026 Sep 5]. Available from: esc365.escardio.org/presentation/335162
4. Joung B. Ask the Trialists - SINGLE-AF [Internet]. ESC Congress 2026; 2026 Aug 28; Munich, Germany [cited 2026 Sep 5]. Available from: esc365.escardio.org/presentation/335659