Santé des femmes : les rendez-vous à ne pas manquer
GYNÉCOLOGIE De l’adolescence à la ménopause, les besoins de santé évoluent et certaines consultations constituent des occasions privilégiées de prévention. Vaccination HPV, santé sexuelle, contraception, dépistage des cancers, ménopause ou risque fracturaire : autant de rendez-vous à ne pas manquer en médecine générale.
La santé des femmes ne se limite pas à la sphère gynécologique. Au fil des différentes étapes de la vie, le médecin généraliste peut également agir sur la santé mentale et cardiovasculaire, dépister les violences ou encore tirer des enseignements des antécédents obstétricaux.
Adolescence et début de la vie reproductive : poser les bases
L’adolescence est une période privilégiée pour aborder prévention, vaccination, santé sexuelle et vécu des premières règles. En l’absence de symptômes ou d’indication particulière, un examen pelvien interne n’est généralement pas nécessaire. La consultation permet également d’aborder la sexualité, la confidentialité et le consentement aux soins.
La vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) est recommandée chez les filles comme chez les garçons entre 9 et 14 ans, selon un schéma à deux doses, également applicable en rattrapage jusqu’à 18 ans inclus. À partir de 19 ans, le vaccin HPV9 est administré en trois doses, selon un schéma M0–M2–M6. Depuis le 1er juin 2026, Gardasil 9® est par ailleurs remboursé par l’INAMI jusqu’à 30 ans inclus. La vaccination conserve un intérêt après le début de la vie sexuelle, mais ne protège pas contre les types d’HPV déjà acquis.
Les premières années suivant la ménarche sont fréquemment marquées par des cycles irréguliers, considérés comme physiologiques durant la première année. Par la suite, sont considérés comme irréguliers les cycles <21 ou >45 jours entre un et trois ans après la ménarche, puis <21 ou >35 jours à partir de trois ans, ainsi que moins de huit cycles par an. Tout cycle >90 jours, plus d’un an après la ménarche, est également considéré comme irrégulier.
Le syndrome métabolique, ovarien et polyendocrinien (SMOP), nouvelle appellation du syndrome des ovaires polykystiques depuis mai 2026, concernerait environ 8 % des adolescentes. Son diagnostic reste toutefois délicat à cet âge : il repose sur l’association de cycles menstruels irréguliers et d’une hyperandrogénie clinique et/ou biologique, après exclusion des diagnostics différentiels. L’échographie ovarienne pour l’évaluation de la morphologie ovarienne et le dosage de l’AMH ne sont pas recommandés pour poser le diagnostic avant huit ans après la ménarche. Au-delà de ses manifestations gynécologiques, le SMOP est associé dès l’adolescence à un risque accru d’intolérance au glucose et de diabète de type 2, ainsi qu’à une prévalence accrue de la dépression, qui pourrait être jusqu’à quatre fois plus élevée que chez les adolescentes sans SMOP.
Une dysménorrhée invalidante ne doit pas non plus être banalisée. L’endométriose peut se manifester dès l’adolescence et doit notamment être évoquée devant des douleurs pelviennes chroniques ou cycliques, une dysménorrhée importante, une dyschésie, une dysurie ou une dyspareunie.
Avec l’entrée dans la vie sexuelle, le dépistage des infections sexuellement transmissibles doit être adapté aux pratiques et aux facteurs de risque. Chez une patiente asymptomatique, il est notamment à envisager en cas de rapports non protégés, de nouveau partenaire dont le statut IST est inconnu, de partenaires multiples ou simultanés ou de partenaire anonyme. Une vigilance particulière s’impose également lorsque la patiente ou son partenaire appartient à un groupe davantage exposé, notamment les travailleurs du sexe, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ou les personnes utilisant des drogues par injection. Chlamydia trachomatis et le gonocoque sont recherchés par TAAN. Chez la femme, le prélèvement vulvovaginal est à privilégier et permet de rechercher simultanément les deux infections ; des prélèvements pharyngé et anorectal sont réalisés en fonction des pratiques sexuelles et des sites exposés. Les autres IST à rechercher, notamment le VIH, la syphilis et les hépatites B et C, sont déterminées en fonction du profil de risque ; le statut vaccinal vis-à-vis des hépatites A et B doit également être pris en compte. Pour orienter les patients, le site depistage.be recense les lieux de dépistage disponibles en Belgique et propose des informations pratiques sur les différentes IST.
La consultation contraceptive constitue aussi un rendez-vous régulier de prévention. Avant l’instauration d’une contraception, puis au cours du suivi, les attentes de la patiente, son état de santé et ses éventuels facteurs de risque doivent être réévalués : tabagisme, migraines avec ou sans aura, risque thromboembolique, hypertension, maladies cardiovasculaires, diabète et ses complications, pathologies hépatiques, cancer du sein ou traitements susceptibles d’interagir avec la contraception. La pression artérielle doit être connue avant l’instauration d’une contraception hormonale combinée. En revanche, chez une femme en bonne santé, bilan lipidique ou glycémique, examen pelvien et cytologie cervicale ne sont pas nécessaires à sa seule instauration.
De la vie reproductive à l’âge mûr : élargir la prévention
La grossesse constitue également une fenêtre sur la santé cardiovasculaire future. Certaines complications obstétricales, notamment les troubles hypertensifs de la grossesse, la prééclampsie, le diabète gestationnel ou la prématurité sont associées à un risque cardiovasculaire et métabolique ultérieur accru. Après un diabète gestationnel, une HGPO est recommandée 6 à 12 semaines après l’accouchement, suivie d’une nouvelle évaluation à 6-12 mois, puis d’un suivi annuel pour dépister un diabète. Plus largement, les complications obstétricales à risque doivent inciter à rechercher et corriger précocement les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables.
La grossesse constitue également une fenêtre sur la santé cardiovasculaire future.
Les dépistages oncologiques constituent également des rendez-vous essentiels. Pour le cancer du col de l’utérus, chez les femmes de 25 à 29 ans, le dépistage repose sur une cytologie tous les trois ans. Entre 30 et 64 ans, il repose sur un test HPV primaire tous les cinq ans, avec cytologie réflexe en cas de positivité. À partir de 65 ans, un dépistage unique de sortie ou de rattrapage associant test HPV et cytologie peut être réalisé si aucun dépistage n’a été remboursé au cours des dix années précédentes.
Pour le cancer du sein, chez les femmes asymptomatiques sans facteur de risque particulier, le programme organisé propose un Mammotest tous les deux ans entre 50 et 69 ans. En présence de symptômes ou d’un risque plus élevé, notamment familial ou génétique, la stratégie diagnostique ou de surveillance doit être individualisée.
Enfin, le dépistage organisé du cancer colorectal s’adresse aux personnes asymptomatiques de 50 à 74 ans, sans facteur de risque particulier, avec une recherche de sang occulte dans les selles tous les deux ans. En cas de test positif, une coloscopie est proposée. En présence de symptômes digestifs, d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou d’antécédents personnels ou familiaux de cancer colorectal, une stratégie spécifique doit en revanche être définie en dehors du programme de dépistage.
Certaines problématiques transversales doivent par ailleurs rester présentes à l’esprit à tous les âges. Les violences peuvent être physiques, sexuelles, verbales, psychologiques ou économiques. Comme elles ne sont pas toujours évoquées spontanément, le médecin généraliste occupe une place privilégiée pour en repérer les signes, poser la question et proposer une prise en charge adaptée. Menstruations, contraception, grossesse et post-partum, infertilité ou ménopause constituent autant de périodes où peuvent apparaître ou s’aggraver certains troubles psychiques, sous l’influence de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Grâce au suivi longitudinal, le généraliste peut repérer ces troubles et leur évolution, sans les attribuer trop rapidement aux seules fluctuations hormonales.
Périménopause et après : anticiper les nouveaux risques
La ménopause naturelle est définie après 12 mois d’aménorrhée. La périménopause peut être évoquée devant des irrégularités menstruelles et/ou des symptômes vasomoteurs. Après 45 ans, le diagnostic est avant tout clinique et ne nécessite généralement pas de dosage hormonal ; entre 40 et 45 ans, un bilan biologique peut être envisagé. Lorsqu’un dosage de FSH est indiqué, il est recommandé de le réaliser entre J2 et J5 du cycle ou après plus de 40 jours d’aménorrhée. Avant 40 ans, une insuffisance ovarienne prématurée doit notamment être recherchée en présence d’irrégularités menstruelles, de symptômes vasomoteurs et/ou de subfertilité.
La transition ménopausique est aussi l’occasion de réévaluer le risque cardiovasculaire, notamment hypertension, tabagisme, dyslipidémie, diabète, surpoids ou obésité et sédentarité. Ces facteurs doivent être recherchés et, si nécessaire, optimisés avant d’envisager un THM systémique.
En cas de symptômes gênants, le traitement hormonal de la ménopause (THM) peut être envisagé, particulièrement dans les dix années suivant le début de la ménopause naturelle ou avant 60 ans, après évaluation individualisée de la balance bénéfice-risque. Chez une femme ayant conservé son utérus, l’œstrogène systémique doit être associé à un progestatif afin de protéger l’endomètre. Avant l’instauration, il faut notamment prendre en compte les antécédents personnels et familiaux, les comorbidités, les cancers, les risques cardiovasculaire et thromboembolique, les traitements en cours et le profil des saignements, ainsi qu’évaluer le poids et la pression artérielle. Chez une femme symptomatique sans contre-indication et traitée à proximité de la ménopause, la balance bénéfice-risque du THM peut être favorable. Il constitue le traitement le plus efficace des symptômes vasomoteurs et réduit la perte osseuse et le risque fracturaire pendant son utilisation. Son efficacité, sa tolérance et sa balance bénéfice-risque doivent être réévaluées régulièrement. Lorsque les symptômes sont principalement génito-urinaires, des œstrogènes vaginaux peuvent être proposés ; lubrifiants et hydratants vaginaux peuvent également être utiles.
Tout saignement vaginal inexpliqué survenant plus de 12 mois après les dernières règles doit faire l’objet d’une évaluation afin d’exclure notamment un cancer de l’endomètre.
La ménopause est enfin un moment clé pour la santé osseuse. À partir de 50 ans, ou plus tôt en cas de ménopause précoce, la recherche de facteurs de risque permet d’identifier les femmes nécessitant une évaluation plus poussée. Parmi les principaux figurent l’âge ≥65 ans, un IMC <20 kg/m², un antécédent de fracture ostéoporotique, une fracture de hanche chez un apparenté du premier degré, au moins une chute par an, une perte de taille ≥4 cm, une ménopause avant 45 ans, une ostéoporose secondaire, un diabète, une corticothérapie, une maladie rhumatismale inflammatoire, le tabagisme actif ou une consommation ≥trois unités d’alcool/jour. D’autres facteurs, notamment certaines pathologies nutritionnelles, métaboliques ou endocriniennes et certains médicaments, doivent également être pris en compte.
En présence d’au moins un facteur majeur ou de deux facteurs additionnels, une évaluation du risque fracturaire est indiquée : recherche d’antécédents de fracture ostéoporotique, mesure de la densité minérale osseuse par DXA et calcul du risque fracturaire à l’aide d’un outil dédié tel que le FRAX. La DXA ne résume toutefois pas à elle seule le risque fracturaire, de nombreuses fractures survenant chez des patientes dont le T-score reste supérieur à −2,5 (17). Lorsqu’une ostéoporose est diagnostiquée, une cause secondaire doit également être recherchée. Le bilan biologique de base comprend CRP, calcémie corrigée sur l’albumine, phosphatémie, phosphatases alcalines, créatinine, 25-OH-vitamine D, électrophorèse des protéines sériques, TSH et PTH ; il est complété selon le contexte clinique. La prévention repose enfin sur une activité physique associant exercices en charge et renforcement musculaire, des apports suffisants en calcium et vitamine D, l’arrêt du tabac, la limitation de l’alcool et la prévention des chutes.
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