SAOS : vers un changement de paradigme en médecine du sommeil ?

PNEUMOLOGIE Lors du congrès 2026 de l’European Respiratory Society (ERS) à Barcelone, de nouvelles recommandations européennes sur la pression positive continue (CPAP) dans le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ont été présentées. Les données dessinent une prise en charge plus personnalisée, intégrant symptômes, adhérence et risque cardiovasculaire. 

Dre Roxane Van de Merckt - 20 octobre 2026

Quels patients atteints de SAOS tirent réellement un bénéfice clinique de la CPAP ? Le Pr Dries Testelmans (UZ Leuven) a présenté les nouvelles recommandations conjointes de l’ERS et de l’European Sleep Research Society (ESRS), élaborées selon la méthodologie GRADE et dont la publication intégrale est prévue dans l’European Respiratory Journal. Une seconde session a élargi la réflexion au risque cardiovasculaire, notamment à l’hypertension artérielle (HTA). 

Sept questions PICO pour mieux cibler la CPAP 

Les nouvelles recommandations déclinent la place de la CPAP dans sept situations cliniques, selon le profil du patient et ses éventuelles comorbidités : 

1. Chez l’adulte avec SAOS : la CPAP fait l’objet d’une recommandation conditionnelle, avec un niveau de preuve très faible. Ses bénéfices concernent notamment la somnolence, la qualité du sommeil, la qualité de vie et la pression artérielle, mais l’hétérogénéité des patients rend difficile une recommandation universelle. En présence d’une somnolence diurne excessive, la recommandation devient forte (niveau de preuve modéré) ; dans le SAOS modéré à sévère, elle reste conditionnelle (niveau de preuve faible). 
2. SAOS sans somnolence diurne excessive : concernant la prévention des événements cardiovasculaires et de la mortalité, les données ne permettent pas de privilégier la CPAP par rapport à l’absence de traitement (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible). La décision doit tenir compte des autres symptômes, des comorbidités et de la sévérité du SAOS. 
3. Patients de plus de 65 ans : recommandation conditionnelle en faveur de la CPAP (niveau de preuve modéré), particulièrement chez les patients symptomatiques, motivés et capables d’utiliser le dispositif. Un suivi prolongé est important pour favoriser l’adhérence. 
4. Femmes avec SAOS : aucune recommandation spécifique ne peut être formulée, faute de données suffisantes chez les femmes. Les données disponibles suggèrent néanmoins un bénéfice de la CPAP sur la somnolence subjective et la qualité de vie. 
5. SAOS avec HTA, y compris résistante : recommandation conditionnelle en faveur de la CPAP (niveau de preuve faible). Le bénéfice tensionnel semble plus marqué lorsque l’HTA est insuffisamment contrôlée, avec de meilleurs résultats lorsque la CPAP est associée au traitement antihypertenseur. 
6. SAOS avec fibrillation atriale : concernant le risque de récidive de FA, CPAP ou absence de traitement peuvent être envisagées (recommandation conditionnelle, niveau de preuve très faible). 
7. SAOS avec altération du métabolisme glucidique : CPAP ou absence de traitement peuvent être envisagées pour améliorer le contrôle glycémique (niveau de preuve très faible), avec un intérêt potentiel de la CPAP dans certaines populations, notamment en cas de diabète gestationnel associé à un SAOS. 

Risque cardiovasculaire : l’adhérence au cœur du bénéfice 

Les essais randomisés menés chez des patients avec SAOS et maladie cardiovasculaire établie n’ont globalement pas montré de réduction des événements cardiovasculaires sous CPAP en intention de traiter. Ces résultats doivent toutefois être interprétés à la lumière d’une adhérence souvent insuffisante, qui apparaît comme un déterminant majeur de l’efficacité du traitement. 

Une méta-analyse de trois essais randomisés de prévention secondaire, regroupant 4.186 patients, n’a montré aucune réduction des événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs (MACCE) sous CPAP après un suivi médian de 3,3 ans. En revanche, une utilisation de la CPAP ≥4 heures par nuit était associée à un risque significativement plus faible de MACCE qu’une utilisation <4 heures (HR 0,66 ; IC95 % 0,52–0,85). L’adhérence apparaît ainsi comme un élément central du bénéfice cardiovasculaire potentiel de la CPAP. 

Ces différentes approches illustrent l’évolution vers une prise en charge plus individualisée du SAOS.

L’adhérence conditionne également la réponse tensionnelle et constitue, avec la sévérité du SAOS, l’un des principaux modificateurs de la réponse tensionnelle à la CPAP. Au-delà de l’adhérence, certains profils pourraient tirer davantage de bénéfice cardiovasculaire de la CPAP : patients plus jeunes et somnolents, présentant un SAOS plus sévère, une charge hypoxique nocturne plus importante et sans atteinte cardiovasculaire d’organe constituée. 

SAOS et HTA : l’importance du phénotype 

Dans le SAOS, l’hypoxémie intermittente favorise le stress oxydatif, l’inflammation, la dysfonction endothéliale et l’activation sympathique, contribuant à la vasoconstriction et au remodelage vasculaire. La persistance de ces mécanismes peut favoriser le passage de poussées tensionnelles nocturnes à une HTA soutenue. Cette relation semble plus marquée chez les sujets jeunes ou d’âge moyen, tandis que le risque d’HTA pourrait être plus élevé chez les femmes. 

Cette hétérogénéité se retrouve dans la réponse tensionnelle à la CPAP. Dans la méta-analyse ANDANTE, regroupant 36 essais randomisés et 9.434 patients, la pression artérielle initiale apparaissait comme un déterminant majeur de cette réponse. Les patients dont la pression artérielle était non contrôlée à l’inclusion étaient ceux qui en tiraient le plus grand bénéfice, tandis qu’aucune réduction significative n’était observée chez les patients avec une pression artérielle déjà contrôlée ou chez les sujets normotendus. 

Le profil tensionnel nocturne apparaît également déterminant. Le profil non-dipper est associé de manière indépendante au risque d’événements cardiovasculaires, y compris chez les sujets normotendus. L’HTA non contrôlée et certains profils tensionnels nocturnes apparaissent ainsi parmi les phénotypes les plus susceptibles de présenter une réponse tensionnelle à la CPAP, renforçant l’intérêt de la MAPA sur 24 heures pour mieux identifier les patients pouvant en bénéficier.  

Aucun biomarqueur isolé ne permet toutefois, à ce jour, de prédire le développement d’une HTA et la réponse à la CPAP, faisant du développement de modèles prédictifs multicomposants une priorité de recherche. 

Au-delà de la CPAP : vers une prise en charge intégrée 

L’efficacité d’un traitement du SAOS ne dépend pas uniquement de sa capacité à corriger les événements obstructifs, mais aussi de son utilisation effective. Dans l’étude CRESCENT, menée chez des patients avec SAOS modéré à sévère et HTA, l’orthèse d’avancée mandibulaire s’est montrée non inférieure à la CPAP sur le contrôle tensionnel. Malgré une moindre efficacité sur la charge apnéique, sa meilleure adhérence pourrait avoir contribué à ces résultats. 

Chez les patients avec obésité, le contrôle pondéral constitue un autre pilier de la prise en charge. Dans l’essai randomisé de Chirinos et al., l’analyse per protocole montrait chez les patients adhérents une réduction plus importante de la PAS et de la pression artérielle moyenne lorsque perte de poids et CPAP étaient associées, comparativement à chacune de ces interventions isolément. 

Ces différentes approches illustrent l’évolution vers une prise en charge plus individualisée du SAOS, davantage guidée par le profil du patient, ses comorbidités et son adhérence au traitement. 

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